核心政策红线：严禁直接将DRG/DIP病组结余、支付标准与医务人员个人绩效直接挂钩，不允许把超支转嫁医务人员承担。医保结余留用资金主要用于医院学科建设、设备更新、科室综合绩效分配，不能简单"赚多少分多少、亏多少扣多少"。 政策底层逻辑：同病同付取消等级支付系数，二级及以下医院收治合格基层病种可以获得更高医保收益；三级医院收治基层轻症不再享有等级溢价，倒逼回归疑难重症定位。绩效改革核心不是考核盈亏，而是引导医院落实分级诊疗功能定位、医疗质量优先。 一、绩效调整总体原则 1.分机构定位差异化考核：基层/二级医院鼓励规范收治合格基层病种；三级医院鼓励减少轻症收治，重点考核疑难重症、CMI、双向转诊。 2.质量安全前置：编码质量、收治指征、转诊合规、医疗质量为一票否决项，杜绝为拿医保结余截留重症、篡改编码、分解住院。 3.弱化单一盈亏考核，强化综合维度：把基层病种相关指标嵌入科室绩效考核，而非直接用该病组结余算个人奖金。 4.结余留用分层使用：医保结算结余，优先用于学科能力建设、人才培养，剩余部分纳入科室绩效总池综合分配，不按单病例结算奖励个人。 5.兼顾医共体协同：把双向转诊、技术帮扶纳入绩效，打通上下联动激励。 二、基层医疗机构（乡镇卫生院、社区医院、一级医院）绩效调整 定位：做强常见病、多发病、无严重合并症基层病种，承接下沉病例，严守收治边界，重症及时上转。 1.科室绩效考核新增/调整指标 考核维度： - 服务能力：合格基层病种出院占比，奖励收治无合并症/并发症、符合收治条件的基层病种；排除合并重症强行收治病例 - 医疗质量：基层病种病案编码正确率、入组准确率，扣罚编码造假行为 - 效率指标：基层病种平均住院日、次均费用，鼓励优化路径，不搞强制压费 - 分级诊疗：基层病种上转率（重症），出现超出能力病例及时上转给予正向认可 - 合规风控：分解住院、高倍率病例占比，高倍率异常病例过多扣科室绩效 注意：不考核"基层病种医保结余金额"，结余进入医院总池，不直接分给临床医生。 2.绩效分配实操要点 工作量维度：对规范开展DRG4个手术基层病种（阑尾、疝、肛周、内固定取出）、高频内科基层病种，适度提高工作量分值。 质量权重提升：病案、医疗安全、转诊合规权重提高；出现编码造假、超能力收治，扣减科室绩效总量。 结余资金使用：同病同付带来的医保结余，优先投入设备、人员培训、专科能力建设；剩余部分用于全院/科室绩效增量。 三、二级医院（县域医院）绩效调整 二级医院处于中间枢纽：一方面承接大量基层病种；另一方面还要处理合并部分并发症病例，承担向上向下双向转诊职能。 1.科室绩效指标体系 正向激励指标： - 符合条件的基层病种收治量占比 - 基层病种病案入组正确率 - 向下转诊（康复期基层病种）病例数，医共体下沉技术帮扶 - 4类基层手术病种的手术质量、并发症发生率 约束指标： - 严禁把带有严重合并症、并发症的病例归入基层病种 - 高倍率病例、特例单议申请质量 - 对确实复杂的病例要向上转诊，不强行收治 CMI兼顾：不能只鼓励基层轻症，也要鼓励收治有合并症的普通复杂病例，平衡"基层病种"和"复杂病例"。 2.分配机制 设立分级诊疗专项绩效池，用于奖励病案编码质量优秀、双向转诊落实到位、规范开展基层手术的科室。科室绩效以工作量+质量+效率综合核算，病组盈亏作为运营分析工具，不作为直接扣罚依据。 四、三级医院绩效调整（重点引导剥离轻症，聚焦疑难重症） 政策影响：三级医院收治基层病种不再享受等级溢价，绩效导向要弱化普通轻症，强化疑难重症、CMI、下转转诊。 1.绩效考核指标重构 降低普通基层轻症的激励权重：不再鼓励大量收治无并发症的DRG/DIP基层病种；基层病种占比过高作为预警指标。 强化正向核心指标： - CMI值、三四级手术占比、疑难危重病例占比 - 符合指征向下转诊数量 - 医共体帮扶、远程会诊、对基层机构技术指导工作 病案与特例单议管控：复杂病例编码准确性；特例单议申请比例管控。 约束指标：不合理滞留轻症患者纳入科室评价。 2.分配实操要点 取消对简单基层轻症病例的工作量倾斜，轻症只核算基础工作量。 设立转诊帮扶专项绩效，奖励主动向下转诊、技术下沉的科室。 病组亏损不直接扣罚医生：亏损作为医院运营层面整体分析，不是医生个人责任。 科主任考核增加"病种结构优化"维度。 五、病案、医保运营科室专项绩效考核 DRG/DIP3.0基层病种大量区分"伴/不伴合并症并发症"，编码质量直接决定结算结果。 1.病案科：基层病种病案编码正确率，出院前置质控完成率；临床病案反馈闭环整改完成率。 2.医保办：本地基层病种政策跟踪，院内培训，基层病种监控看板运行，高倍率、异常入组病例预警，稽核风险防控。 3.医务科：收治指征把关，双向转诊制度落地，超能力收治的督查。 这三个职能科室绩效与院内基层病种整体质控挂钩，而不和医保结余挂钩。 六、需要避开的绩效常见误区 ❌误区1：基层医院"基层病种赚得多，就按每个病例给医生发奖金" ✅纠正：医保结余属于医院，进入医院总池，禁止单病例直接提成。 ❌误区2：病组超支就扣科室、扣医生工资 ✅纠正：国家医保局明确禁止，支付标准是群体统计均值，个体病例超支属于临床正常现象，不能让医务人员承担亏损后果。 ❌误区3：三级医院直接考核"基层病种收治数量" ✅纠正：三级医院功能定位是疑难重症，应该考核基层病种转出率、疑难重症占比。 ❌误区4：绩效只看DRG指标，忽略医疗质量安全 ✅纠正：医疗质量、患者安全、转诊合规是前置门槛。 七、落地实施步骤 1.基线测算：调取近1-2年病案数据，统计本院各科室基层病种病例数、CMI、盈亏、转诊情况。 2.修订绩效方案：把基层病种相关指标嵌入科室绩效考核，明确质量一票否决。 3.分层培训：临床、科主任、病案、医保、人事绩效部门同步培训。 4.模拟试运行：正式实施3.0前，用历史数据模拟新绩效规则。 5.动态迭代：每季度复盘绩效运行情况，动态调整指标权重。 八、紧密型医共体场景补充（县域医共体） 医共体可以设置统一绩效总盘： 1.总院（二级）向下转诊合格基层病种给乡镇卫生院，转诊成效纳入总院绩效；基层上转重症给总院给予认可。 2.医共体整体医保结余，按政策可统筹分配，适度向基层倾斜，实现"基层收轻症、县医院处理普通复杂、疑难留在总院"的分级诊疗闭环。