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与誉方医管绩效专家一起讨论：现在医院增收遇到瓶颈，许多医院出现财务亏损，降低绩效成为不可回避的难题。除非亏损有人兜底，否则卫生经济规律使然，难以支持绩效上涨。如何才能把降绩效做得科学合理？到底谁该降？到底谁该升？本文提出"五定路径"，并把核心的"积分单价动态调整"用公式和算例拆开讲透。

作者：秦永方 誉方医管/誉方智数创始人兼首席顾问

一、降绩效，不是"砍预算"，而是"调结构"

这两年找我咨询的医院，十有八九在问同一个问题：绩效怎么降？我常先反问一句：你是想"按比例一刀切"，还是想"结构性调整"？前者最省事，也最伤队伍。

为什么非降不可？

收入端已经被政策封了顶：DRG/DIP按病种打包付费，多做项目不再多得；集采把药耗虚价挤掉；飞检和医保医师积分封死了灰色收入；经济下行，群众就医需求降级，业务量红利见顶。

支出端却全是刚性的：基本工资每两三年调一次、同工同酬落地、前几年规模扩张留下的折旧和运维、医保罚款扣款越来越频繁。

一头是天花板，一头是地板，结余被挤得越来越薄。这时候如果还按老办法——收支结余按比例提成绩效——结余一少，全院普降。结果往往是：真正能看病、能创效的一线骨干受冲击最大，行政后勤却因为"吃平均"相对稳定。人走了，业务垮了，医院更难翻身。

所以合理降绩效的前提，是先把逻辑从"结余分奖"换成"多维价值积分挣薪"。

一句话：总量跟着预算走，分配跟着价值走，人员跟着编制走。下面"五定"，就是把这句话落到地上的路径。

二、第一定：定价值——先立标尺，回答"凭什么分"

降绩效最忌没有标尺，拍脑袋砍。第一步要做的是价值评价，把全院岗位重新称一遍，分三层：

一是科室价值。不能只看收入多少，要三结合：因素评价（学科地位、功能定位等定性因素）＋指标定量评价（门急诊人次、住院人次、手术人次、医务性收入等）＋临床专科能力指数（以CMI为核心，反映病种疑难程度）。CMI高的科室，收治的是疑难重症，价值天然高，不能因为暂时收入少就被降。

二是岗位价值。同一科室里，医、护、技的技术难度、风险、负荷不一样，岗位价值系数要分开算，岗变、科变，价值系数随之变。

三是个人资历价值。职称、职龄、学历、学术任职，可以参与分配，但只能作为基础调节，不能主导绩效。否则就是回到"论资排辈、躺平也拿"的老路。

三、第二定：定编制——动态定编，回答"养多少人"

人员多少，直接决定绩效盘子的分母。定编是基础，而且不能一次定死，要用动态定编法。

参考四个关键指标：病床使用率、人均担负门诊人次和床日数、人均创效、CMI。病床使用率长期不满、人均负荷低的科室，编制该压；CMI高、病种重的科室，同样床日需要更高资质的人，编制反而该上浮。

咨询中反复看到的共性结构是：临床医生相对缺编，护理、医技、药剂基本适配，行政后勤普遍超编。行后按人头分绩效，天然挤占一线，所以第一刀往往先从行后动起。

四、第三定：定预算——七序列公平切分，互不挤占

价值评好了、编制定好了，再对照上级核定的工资总额预算，倒挤出院级绩效预算总盘。然后按医、护、技、药、行后七个序列，依据价值系数和定编人数公平切分。

这里有一条铁律：序列之间互不挤占。不能让临床的盘子被行后吃掉，也不能让医技因为检查收入高而反超临床——毕竟检查单是临床医生开的，主导价值在临床。预算切分合理了，分配关系才合理。

五、第四定：定考核——积分单价动态调整，预算不穿底

这一步是整套机制的心脏。前面定的价值、编制、预算，最后都要通过"积分"落到每个人头上，再通过"积分单价"把总盘子和个人收入连起来。

（一）医师绩效积分的四个维度

医师不再按"开了多少单、收了多少费"提成，而是按月累积四类积分：

1. CCHI医疗服务项目积分。依据CCHI项目点值表，按医师实际提供的门诊、病房诊疗操作逐项目积分，体现技术难度和风险。四级手术按技术难度分档，难度越高、点值越大。

2. DRG/DIP病种积分。按出院病例的病组（病种）分值×CMI权重计算，收治的病种越疑难、权重越高，积分越多，引导医师主动收疑难重症，而不是挑轻病人。

3. 成本管控积分。以科室可控成本节约率、药占比耗占比、次均费用控制、DRG/DIP结余留用贡献为依据，节约有奖、超支倒扣，把"省钱"变成"挣积分"。

4. KPI考核积分。涵盖医疗质量（甲级病历、合理用药、三级查房）、医疗安全（不良事件、投诉）、患者满意度、医保合规（违规直接扣积分）、学科建设与教学，综合给出一个考核系数。

医师当月积分＝CCHI项目积分＋DRG/DIP病种积分＋成本管控积分＋KPI考核积分

（二）积分单价动态调整公式

关键在于：积分单价不是年初定死的一个常数，而是每月由预算盘和总积分倒算出来的：

积分单价P＝当月院级绩效预算盘÷当月全院总积分

医师当月绩效＝医师个人积分×P×KPI考核系数

这个机制妙就妙在"自动收敛"：当月大家干得猛、总积分冲上去了，P会自动下降，总支出始终封在预算盘以内；当月医院亏损、预算盘缩水，P会自动下调，不需要行政命令去砍谁的钱。预算穿不了底，也不会出现"干得越多、单价崩得越厉害"的失控——因为预算盘是提前核定的硬约束。

实务中一般再设一个单价上下浮动区间（例如±20%），避免月间收入大起大落，季度、年度再做一次平衡。

（三）一个算例（示意数据）

假设某医院当月院级可分配绩效预算盘600万元，全院总积分200万分。该院内科王医生当月积分如下：

表1 王医生当月积分构成（示意）
积分维度	计算依据（示意）	积分
CCHI项目积分	门诊120人次×2分＋病房诊疗项目300分	540
DRG/DIP病种积分	20个出院病例按病组分值×CMI权重	800
成本管控积分	节约奖励60分−超支扣20分	40
原始积分合计	—	1380
KPI考核系数	质量、安全、满意度综合考核	×1.05

基准情景下，积分单价P＝600万÷200万＝3.00元/分。王医生当月绩效＝1380×3.00×1.05≈4347元。

表2 积分单价动态调整的三种情景（示意）
情景	预算盘	全院总积分	积分单价P	王医生当月绩效
基准月	600万	200万分	3.00元/分	约4347元
业务冲高月	600万	220万分	2.73元/分	约3950元
亏损紧缩月	480万	200万分	2.40元/分	约3478元

看明白了吗？业务冲高那月，全院积分涨到220万，单价自动从3.00降到2.73，王医生个人收入反而略降——这不是被克扣，而是总盘子没大变的前提下，更多人分了这块蛋糕，预算没有穿底。到了亏损月，预算盘缩到480万，单价自动降到2.40，全员按比例分享紧缩，谁也不用被单独约谈。

这就是"用公式代替拍脑袋"。

六、第五定：定分配——三级落地，不搞"小锅饭"

前面四定都算清楚了，最后一步是把钱发到人头，分三级：

科室负责人按综合目标管理拿绩效（学科、质量、运营、满意度打包考核）；科室层面做绩效二次分配；医师系列落到主诊医师组，组内按积分贡献拉开。

这一步是防止"院科两级算清楚了，科内又平均回去"，必须把二次分配和主诊组分配的规则立住。

七、到底谁该降？谁该升？

该降、该砍的是：

• 行政后勤超编、吃"平均折扣"的人；
• 与药品、耗材、检查化验挂钩的那部分"创收绩效"（本就是政策禁止的）；
• 医技科室超过保本点之后暴涨的部分；
• 科室二次分配的平均主义；
• 以及靠职称工龄学历"躺平也拿"的那部分。

该升、该保的是：

• 临床一线医生；
• 高CMI科室、疑难危重症和四级手术；
• 成本控制好、医保有结余贡献的科室；
• 关键紧缺岗位、业务骨干和主诊医师；
• 以及历史上被医护倒挂压低的护理和医院短板科室。

一句话：降的是隐性创收和冗员，保的是一线技术和疑难重症。

八、结语

医院降绩效，是卫生经济规律使然，不是管理层想不想的问题。但降得合理与否，决定了这家医院是"熬过冬天"还是"伤筋动骨"。

"五定路径"的本质，是把"凭感觉砍钱"变成"按价值分钱"：定价值、定编制立标尺，定预算、定考核管总盘（核心就是那个每月重算的积分单价），定分配落到人头。序列之间不挤占，主诊组内不平均。这样降下去，临床骨干的心是稳的，医院也才能在这轮调整里活下来、走得远。