提示

应项目医院邀请进行DIP3.0培训，医院未雨绸缪提前布局，提出实用实效"五法宝"工具箱，推进医院精益运营助力高质量发展。

2026年9月，国家医疗保障局正式发布按病种付费3.0版分组方案。对医院而言，这不是一次简单的编码更替，而是病种结构、分值位次与收入格局的重新洗牌。本材料应项目医院邀请编写，目标是在3.0版落地前，帮助医院和各科室"未雨绸缪"，用一套可直接上手的"五法宝"工具箱完成病种盘点，并以"新难配"三字诀明确学科与运营方向。建议结合本院近一年住院病案首页数据对照阅读。

一、DIP3.0版：医院为什么要提前布局

（一）3.0版的关键变化

与2.0版相比，3.0版分组方案呈现出"病种库更精简、覆盖病例更多、分组更贴近临床消耗"的总体特征，主要变化如下：

• 核心病种大幅精简：DIP核心病种由2.0版的9520组调整为5125组，减少近一半。
• 病例覆盖不降反升：精简后覆盖的病例比例由约92%提高到约95%，说明相似病种的归并并未损失覆盖面。
• 归并与拆分并举：诊疗特征相近、资源消耗相当的诊断与手术操作被归并为一组；资源消耗差异明显的病种则被拆分得更细。
• 新增基层推荐病种：国家层面首次推荐DIP基层病种127个、DRG基层病组31个，引导常见病、多发病在符合条件的基层机构规范收治。
• 新增先期分组病种：将心肺移植、心脏移植、体外膜肺氧合支持（ECMO）、全人工心脏植入术等资源消耗远超常规的病种，以及按"体重+天龄"分层的新生儿重症单独列为先期分组。
• 合并症并发症清单精简：严重合并症和并发症数量较2.0版减少近3000项，剔除对资源消耗影响较小的轻症，分组更真实反映临床消耗。

指标	2.0版	3.0版/说明
DIP核心病种组	9520组	5125组，减少近46%
覆盖病例比例	约92%	约95%
基层推荐病种	—	DIP基层病种127个
先期分组病种	较少	新增心肺移植、ECMO、全人工心脏等

（二）从"被动付费"到"主动运营"

很多医院习惯于等政策正式落地、扣款真正发生后再调整，但那时分组、人员、学科都已定型，调整成本极高。被动应对的常见表现是：分组重划后才发现现有病种对不上；高分值病种没人能做，收入流失；高、低倍率病例被扣款时才临时整改；病案编码、临床路径临渴掘井。

主动对标的医院，则利用落地前的空窗期，逐科室映射现有病种，算清覆盖率；识别空白的高价值病种并定向培育；提前治理倍率异常、规范入径；同步调整编码、绩效与临床路径。

需要强调的判断是：DIP已经从"医保怎么算钱"，转变为"医院怎么排兵布阵"。谁先完成病种盘点和结构调整，谁就在新一轮分值分配中占得先机。

二、实用实效"五法宝"工具箱

五件工具不是五张孤立的报表，而是一条由浅入深的认知链：先问"有没有"（覆盖率），再问"多不多"（数量位次），接着问"值不值"（收入位次），然后问"健不健康"（病种结构），最后问"强不强"（CMI值）。每一步都要指向一个具体的学科动作，而不是停留在数据展示。

法宝一 DIP覆盖率分析：对标3.0，看清空白病种

做法分三步：第一步，梳理科室近一年实际收治的病种清单；第二步，逐一对标DIP3.0版病种库，完成编码映射；第三步，计算覆盖率并列出"想做却没做"的病种。

覆盖率＝科室已映射病种数÷3.0版对应病种总数。

这是衡量学科"还有多少可拓展空间"的第一把尺。覆盖率低的科室，空白病种多，学科扩展空间大，是新增方向；覆盖率高的科室，病种已做全，应转向深挖分值与质量。

需要特别警惕"漏映射"：临床其实在治，但编码或病案首页填写没有对上，这不是真空白病种，而是编码与填写质量问题。

本法宝的输出物是一张"科室未开展病种清单"，可直接对接学科规划与新技术、新项目申报。

法宝二 数量位次分析：看病种是"聚"还是"散"

在覆盖率之外，第二步要同时看两个视角：一是位次，即科室对标3.0版的病种数量在全院或同级机构中排第几，知道自己的规模位置；二是聚合度，即科室收治量集中在多少个病种上，判断结构是否健康。

3.0版病种归并后，病种总量减少、单病种病例更集中，原来分散在多个相似病种里的量会重新聚到少数组上。因此位次和聚合度都要按新病种库重算，不能沿用老印象。

按聚合度可将科室分为三类：

• 高度聚合（一两支病种独大）：收入押注单一，政策波动即受冲击，需培育第二梯队；
• 纺锤形（三到五个主力病种共同支撑）：结构最健康，应重点保住并做精；
• 过度分散（病种多但量小）：缺乏规模效应，宜聚焦或转诊分流。

法宝三 收入位次分析：把"数量"和"价值"对齐看

数量多不等于收入高。在DIP下，病种分值决定收入，高收入病种往往就是高分值病种。把收入贡献位次与上一步的数量位次叠在一起看，才能判断病种结构的真实价值。

二者交叉会出现四种情形：

• 高收入、高数量的病种是科室核心主力，应做精做稳，守住质量与成本；
• 高收入、低数量的病种"优质薄收"，价值高但量没起来，是提量、扩收的优先方向；
• 低收入、高数量的病种靠规模摊成本，重点是控耗、提效，防止落入低倍率；
• 低收入、低数量的边缘病种投入产出低，应评估转诊分流或合并到邻近病种。

这一步直接回答"学科结构往哪调"。

法宝四 病种结构分析：高倍率、低倍率是信号不是结论

以该病种上一年度同级别机构次均住院费用为基准，单病例费用落在不同区间，含义不同：

• 低于次均费用0.5倍为低倍率；
• 0.5至2倍为标准区间；
• 超过2倍为高倍率；
• 超过5倍或住院天数超过平均住院日5倍以上，为极高费用（极长住院）病例。

低倍率要查三件事：是否分解住院、收治不充分或提前出院；是否编码高套导致分值与实际不匹配；低倍率病例的病种分值按实际费用占次均费用的比例折算，费用越低收入越少，是实打实的损失。

高倍率则要分两种情况：病情复杂、并发症多的"真疑难"是技术价值；耗材药品失控、超长住院的"费用异常"则需要治理。

区间	判定基准（相对次均费用）	运营含义
低倍率	低于0.5倍	查分解住院、收治不充分、编码高套；分值按比例折算
标准区	0.5～2倍	正常结算区间，是临床路径与成本管控的基准
高倍率	超过2倍	区分"真疑难"与"费用异常"，超2倍部分按规则折算
极高费用	超过5倍或住院日超5倍	逐例复盘，重点核查合理性与成本失控点

法宝五 CMI值分析：例均分值，才是真本事

CMI即病例组合指数，本质是例均分值。收治的疑难重症越多、病种分值越高，例均分值越大，CMI越高，它衡量的是科室"看病的成色"。

常见计算口径为：CMI＝机构考核前所有病例总分值÷出院总病例数÷1000。

CMI之所以重要，是因为多地DIP结算设有CMI加成系数：当机构CMI高于同级机构平均水平时给予加成，每高出约10%再依次加成。也就是说，CMI直接转化为收入系数，同时也是医院等级评审和学科评估的硬指标。

影响CMI的三个杠杆中，数量是双刃剑——只增加低分值病人，例均分值反被拉低；分值是病种本身相对固定的属性；真正的杠杆是结构——提高高分值病种的占比，CMI才会实质上升。

因此，提升CMI不是简单地多收病人，而是让病例结构向高分值、高难度病种迁移，这正是第三部分"新难配"要解决的问题。

五法宝小结

五件工具构成一条决策链：覆盖率定方向——空白病种清单就是学科下一步的增长点；位次定位置——数量与收入交叉，排出病种结构优先级；结构定健康——高、低倍率不是结论，而是要治理的信号；CMI定高度——病例结构决定加成系数与学科地位。

看清家底只是起点，真正决定收益的是接下来往哪走。

三、针对"新难配"的精益运营

家底看清之后，并非所有病种都值得用力。"新难配"三个字，用来圈出医院应当重点布局的方向。

（一）新：先期分组病种，抢占分值与收入新高地

先期分组病种，是指在进入常规病种分组之前，把资源消耗远超常规的重症、高手术病种单独列组。它们分值高、收入高，是医院等级与CMI的标志性病种。

3.0版新增加的方向包括心肺移植、心脏移植、全人工心脏植入术、体外膜肺氧合支持（ECMO），以及按"体重+天龄"分层的新生儿重症分组。

精益运营上建议做四件事：对照本院技术能力，列出可开展清单；对尚未开展的，排定技术引进与人才梯队计划；规范病案首页，确保先期分组不被错误分入常规组；对高值病种建立专项成本与结余核算。

需要提醒的是，先期分组分值高，但投入与风险也大，能不能做、做多少，要过"配"这一关，不能盲目追高。

（二）难：把高难度病种做成"正贡献"而非"亏损源"

"难"指难度高、风险大、费用大的病种，具有三重特征：难度高，技术复杂、耗时长、CMI贡献大；风险大，并发症多、易发生不良事件；费用大，容易触发高倍率、成本易失控。

常见误区是"难就不敢收、不愿收"。精益运营的态度恰恰相反：正因为难、分值高，才要敢收、会管。

具体抓四件事：术前评估与临床路径，把并发症管在事前；耗材、药品使用清单化，压住高倍率费用；多学科协作（MDT），降低住院日与再干预；逐例复盘高倍率病例，区分真疑难与真浪费。

检验标准很简单：难度病种的结余率与CMI是否同步上升——敢收还能管好，才叫精益。

（三）配：找准医院层级，错位发展不抢跑

"配"指病种选择要与医院自身的功能定位相匹配，不同层级医院做不同的病。

三级及高水平医院应收治疑难重症、先期分组病种，抬高CMI，承担区域医疗中心功能；二级及基层机构则应把握3.0版新增的127个DIP基层推荐病种，这些病种临床路径清晰、诊疗规范成熟，适合把常见病做规范、做出成本优势，而不是硬上高难手术。

"配"的三条原则：一是对照功能定位，明确"该做、慎做、不做"三张病种清单；二是与区域内医疗机构错位互补，不盲目追高、不重复建设；三是建立双向转诊通道，康复期、轻症病例及时下转。

需要强调，"新"和"难"再诱人，也要过"配"这一关——超过自身能力和定位的病种，做得越多，风险和亏损越大。

四、落地行动路径

回到医院实际，建议分三步走，把五法宝和新难配从一次分析变成持续运营机制。

阶段	重点	关键动作与输出
0—1个月	盘点建账	用数据摸清家底：逐科室映射3.0版；输出覆盖率、数量/收入位次、倍率结构、CMI四张基础表
1—3个月	诊断定向	确定重点方向：按"新难配"筛选重点病种；形成"该做、慎做、不做"清单与重点培育计划
3—6个月	精益运营机制化	持续改进：病案编码规范、临床路径落地、绩效与CMI挂钩、重点病种专项核算，按月复盘

关键不是一次算完，而是建立"月度病种运营复盘"机制，让五法宝和新难配成为科室例会的固定动作。

用五法宝看清家底，用新难配找准方向，就能把DIP3.0从一项"付费规则"，转化为医院学科建设与精益运营的主动权。

附：关键口径与数据来源

• 按病种付费3.0版分组方案：国家医疗保障局，2026年发布。
• DIP核心病种9520组调整为5125组、覆盖病例比例由约92%升至约95%：国家医保局3.0版调整情况介绍，新华网、中青在线报道（2026年9月）。
• 基层推荐病种：DIP基层病种127个、DRG基层病组31个，国家医保局基层病种遴选介绍（2026年8月）。
• 先期分组病种：心肺移植、心脏移植、ECMO、全人工心脏植入术等，国家医保局3.0版调整情况介绍（2026年）。
• 高/低倍率及CMI口径：各地DIP结算办法通用规定，高倍率一般为次均费用2倍以上、低倍率0.5倍以下；CMI＝病例总分值÷出院总例数÷1000，并设CMI加成系数。具体阈值、折算公式与加成规则以本市当年DIP结算办法为准。

说明：本讲义涉及的具体数值用于说明方法，医院实际应用时应以本院病案首页数据和本市最新医保政策文件为准。