提示

DRG/DIP对于次均费用控费起到的较好的作用，在医保基金总额预算管理机制下，DRG/DIP病种次均费用持续下降，不仅对医院带来的较大的影响，对医药行业也带来了较大影响，同时也对患者带来的较大影响。因此，如何在控费与保障之间寻求平衡，已成为各方亟需共同破解的现实课题。

一、现状基线：次均费用下降的实际幅度

2025年全国数据显示，按病种付费已覆盖91.8%的医保出院人次，改革进入"全覆盖后的深化期"：

指标	2025年数值	同比变化
职工医保次均住院费用	11,152.69元	-4.73%
居民医保次均住院费用	7,338.49元	-0.94%
按病种付费病例药耗占比	37.49%	-0.52个百分点
患者自负费用下降省份	28个	—

数据显示，DRG/DIP推行控费效果显著，但需警惕结构性失衡，次均费用下降的同时医院收入增加，关注单纯控费可能挤压必要诊疗空间催生"医疗缺失"。

二、三方承压点：费用下降的结构性副作用

（一）对医院：从"多做多赚"到"控本求生"

1. 亏损风险集中于疑难重症：支付标准基于历史平均费用，合并症多、资源消耗大的病例天然"超支"，医院收治越多亏越多
2. 病种结构被迫调整：倾向收治低风险、短住院、高结余病组，推诿高费用病例
3. 科室积极性受挫：若将超支直接转嫁医生绩效，会导致诊疗行为异化——国家医保局已明确禁止将病种支付标准与医务人员绩效简单挂钩，现实情况很难脱钩
4. 冲量与点值贬值恶性循环：医院为摊薄成本扩大服务量，导致DIP点值下降，陷入"死亡螺旋"

（二）对医药行业：需求端逻辑重构

1. 性价比成为准入硬门槛：疗效相同时优先选用低价产品，高价原研药空间受压
2. 创新药械面临"入院难"：新药耗在打包付费体系内被"均摊"，医院动力不足
3. 产业格局加速分化：外资企业加大在华本土化生产降成本；本土企业以价换量、加速国产替代

（三）对患者：减负的同时暗藏隐忧

正向效应	潜在风险
次均费用、自付比例下降	推诿重症：危重、合并症多的患者被建议转院或拒诊
平均住院日缩短，就医效率提升	分解住院/提前出院：慢性病、康复期患者被劝出院后再次入院
基层"同病同付"引导分级诊疗	服务不足：必要检查、用药被压缩，影响疗效
28个省份自负费用绝对额下降	高编高套：诊断升级以获得更高支付标准，可能误导治疗

三、平衡框架：五位一体的规避路径

1. 制度托底——用足"例外通道"

特例单议是当前最核心的安全阀：

• DRG病例5%以内、DIP病例1‰以内可自主申报特例单议
• 适用情形：住院时间长、资源消耗多、合理使用新药耗新技术、复杂危重症、多学科联合诊疗
• 通过后可按项目支付或提高支付标准

操作建议：医院应建立病案科+临床科室+医保办的三级预审机制，每月批量申报，避免遗漏符合条件的疑难病例。

2. 创新药械的"制度性出口"

DRG 3.0/DIP 3.0已搭建多元支付通道：

• 先期分组：器官移植、ECMO、人工肝、造血干细胞移植、低出生体重儿等不进入常规打包
• 单独分组：新增9个机器人手术分组（骨科、妇科、泌尿外科等），不再被"打包均摊"
• 国谈药单独激励：立国谈药使用的单独结算机制
• 商业健康保险目录：对超出门急诊、住院统筹的创新药，通过商保渠道支付

3. 医院端：从"被动控费"到"主动精益"

策略方向	具体做法
病种结构分层管理	将病种划分为战略病种、优势病种、潜力病种、竞争病种、下沉病种五类，针对性配置资源
临床路径与医保路径融合	以DRG病组为单元标准化诊疗流程，减少不必要检查和用药变异
MDT多学科诊疗	打破单科壁垒，联合药学、设备、病案、财务共同控成本
药耗精细化管理	优先集采中选产品、国产替代；对高值耗材建立"合理使用考评机制"
日间模式扩容	日间手术、日间化疗压缩住院床日，降低床日成本

4. 患者权益保护：识别风险、主动维权

• 警惕"被出院"：若医生以"费用超标"为由建议出院，但病情尚未稳定，可要求评估是否符合出院标准，或申请转康复机构
• 了解特例单议：使用了创新药、高值耗材、病情复杂危重时，可主动询问医院是否可申请特例单议，避免因医院"怕亏"而影响治疗方案
• 关注费用明细：次均费用下降不等于个人负担一定下降，注意核对自付比例和项目明细
• 分级诊疗红利：基层病种"同病同付"意味着常见病在基层就医性价比更高，合理选择就诊机构

5. 监管端：AI+数据双轮防范异化

国家层面已部署：

• "一病一档"监管模型：精准识别高编高套、分解住院、转嫁费用
• AI影像识别：监测植入类耗材异常使用
• 区域总额预算+增减清算：如安阳模式——"存量固定、增量约束、减量激励"，增长率低于同级均值的部分按30%奖励，超过部分按30%扣减

四、核心结论

DRG/DIP次均费用下降本身是改革目标而非问题——2025年职工医保次均下降4.73%、28个省份患者自负绝对额下降，说明控费红利确实在释放。真正需要规避的是执行偏差：推诿重症、分解住院、服务不足、绩效转嫁这四类异化行为。

平衡的关键不在于"对抗控费"，而在于：

1. 医院从粗放扩张转向精益运营，用特例单议+病种分层+临床路径消化成本压力
2. 医药企业从"卖高价药"转向"提供高性价比解决方案"，创新产品走单独分组/特例单议的支付出口
3. 患者用足基层病种红利和特例单议制度，同时对"被出院""被减药"保持警觉
4. 监管方用AI模型+清算激励守住医疗质量底线

重点关注：控费与保障不是零和博弈，精细化管理下的DRG/DIP可以同时实现医保节流、医院增效、患者减负。

DRG/DIP不是"灵丹妙药"，而是推动医疗体系从规模扩张向价值医疗转型的催化剂，其最终价值在于重塑医疗生态，让每一分医保基金都转化为切实的健康产出，让每一次诊疗都回归治病救人的本质，在保障医疗质量的前提下实现多方共赢的可持续发展格局。

随着改革进入深水区，各方需摒弃零和博弈思维，以数据为基石、以质量为底线，共同构建高效协同的医疗保障新生态。