医管方略

一、背景与时间要求

（一）政策背景

2026年9月2日，国家医保局正式发布按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费3.0版分组方案。根据国家部署，实施按病种付费的地区和医疗机构原则上应于2026年底前完成3.0版分组的切换准备工作，2027年3月底前正式落地应用。作为定点医疗机构，须在此之前完成病组目录对标、数据重跑、科室动员和病种结构调整准备，避免切换后出现大面积入组错误、亏损失控和学科被动。

（二）3.0版主要变化

与2.0版相比，3.0版在分组数量、分组逻辑和特殊人群覆盖上均有较大调整，各科室对标时不得沿用2.0版目录：

对比维度	2.0版	3.0版	对医院的影响
DRG核心分组（ADRG）	409组	492组	新增83组，原组有拆分有合并
DRG细分组	634组	825组	新增191组，分组更精细
DIP核心病种	9520个	5125个	精简近半，病例覆盖率由92%提升至95%
基层病种	未单独设置	DRG 31个、DIP 127个	三级医院需主动疏解常见病、多发病
"一老一小"细分	未单独区分	小于6岁、大于等于70岁单独细分	儿科、老年科、神内神外骨科需重新评估
机器人辅助手术	混在原组	单独细分组	有机器人手术室的科室需单独测算权重
联合手术/单双侧	不区分	高难度联合手术成组、单双侧细分	外科系统手术操作编码需整体重映射
MCC/CC清单	较长	精简	原"伴并发症"组可能降级，入组层级变化

（三）为什么要提前做这五件事

3.0版不是简单换个编码表，而是病组权重、支付标准、科室收支结构的重新洗牌。切换前如果不清楚本院各科"应该看哪些病、实际看了哪些病、哪些病赚钱、哪些病空白"，切换后就会陷入被动。以下五件事构成一条从"摸底"到"决策"的完整链路，须在2026年底前全部完成。

二、总体工作思路

五件事不是并列任务，而是一条从全集到缺口的分析漏斗：

步骤	任务	回答的问题	责任部门
第一步	梳理各科室"应开展"病种全集	理论上本科室能看哪些病？	医务科牵头，临床科室落实
第二步	提取近12个月"实际开展"病种	我院现在实际看了哪些病？	信息科/病案统计科
第三步	计算病种覆盖率	我们覆盖了多少？广度够不够？	医务科+信息科
第四步	病种位次排序（数量/权重/收入）	哪些是主力病组？结构健不健康？	医务科+运营/医保科
第五步	分析未开展病种	哪些空白该补？哪些该疏解？	医务科+各临床科室

三、第一件事：医务科组织梳理各科室"应开展"病种清单

（一）责任分工

医务科牵头，各临床科主任、高年资医师及病案编码员共同参与。此步骤的结果是"理论全集"，是后续所有分析的基准线，必须由临床科室自己认定，信息科不得代劳。

（二）操作步骤

• 医务科从国家医保局官网下载3.0版DRG/DIP分组配置Excel（国家已于2026年9月9日公开），包含病组编码、名称、对应主要诊断ICD-10范围、对应手术操作ICD-9-CM3范围。
• 按主要诊断大类（MDC）或专业方向，将目录切分至对应科室，避免让科室从825个DRG或5125个DIP病种中自行翻找。
• 科主任召集本病区高年资医师，对分到本科室专业域内的病组逐项打勾：常规开展、偶做/量少、不开展（注明无资质、无设备或不收治原因）。
• 病案编码员同步核对：临床判定"常规开展"的病组中，是否存在ICD诊断/操作范围与本科室常用编码不匹配的情况，避免误判。

（三）产出表

序号	病组编码	病组名称	对应MDC	是否常规开展	备注（受限原因）
1（示例）	IB39	与脊柱有关的其他手术	IB	常规开展
2
3

四、第二件事：信息科提供"实际开展"病种数据

（一）责任分工

信息科联合病案统计科，负责从HIS和病案系统中提取数据并使用3.0版分组器重新入组。

（二）数据口径

• 时间范围：最近12个月出院病例（建议取2025年9月至2026年8月），保证数据稳定。
• 分组工具：必须使用3.0版分组器重新跑全部病例，不得将2.0版分组结果直接平移。
• 必填字段：科室、病案号、主要诊断ICD-10、其他诊断ICD-10、主要手术操作ICD-9-CM3、总费用、医保费用、出院日期、实际入组病组编码。

（三）关键提醒

3.0版MCC/CC清单已有精简，同一病例在2.0和3.0下可能落入不同细分组；新生儿、器官移植、多发严重创伤等先期分组规则也有调整。信息科须同步统计"未入组""歧义组""极低/极高倍率"病例占比，这部分是切换后的高风险点。

科室	病组编码	病组名称	病例数	总权重	医保收入（元）	例均费用（元）
（示例）骨科	IB39	与脊柱有关的其他手术	126	约185	约1,680,000	约13,300

五、第三件事：各科室病种覆盖率分析

（一）计算公式

科室覆盖率 = 科室已开展病组数 ÷ 3.0版中本科室应开展病组数 × 100%

（二）三层口径，不能只算一个数

仅看病组数量覆盖率会失真，建议同时计算以下三个口径：

口径	分子	分母	分析意义
数量覆盖率	已开展病组数	本科室应开展病组数	看广度，病种覆盖全不全
病例覆盖率	已开展病组覆盖的病例数	科室全部出院病例数	看主流病例是否都在3.0框架内
权重覆盖率	已开展病组的总权重	本科室应开展病组总权重	看高难度病组覆盖，比数量更重要

（三）科室对比方法

将全院各科室按权重覆盖率从低到高排序，覆盖率最低的3至5个科室即为切换后最被动的科室，须优先安排科主任谈话和技术补强。同时标注"病例覆盖率高但权重覆盖率低"的科室，这类科室虽病例量饱满，但收治的多为低权重常见病，学科能力有虚胖风险。

六、第四件事：各科室病种位次分析

在已开展病组基础上，对每个科室做三张排序表，并用帕累托（二八）法切分主力与长尾。

（一）按病例数量排序——找出"主力病组"

将科室病组按例数降序排列，通常例数前20%的病组贡献60%至80%的病例量。这些病组是科室运行的基本盘，须重点保障病案首页质量和入组准确率。

（二）按权重排序——找出"技术含量病组"

病组总权重 = 病组例数 × 病组相对权重（RW）。重点关注RW大于等于2的病组数量及其占比，这是科室CMI值的来源，也是学科难度的体现。RW低、例数大的病组占比过高，说明科室在"走量"，3.0切换后费用管控压力大。

（三）按医保收入排序——找出"现金牛病组"

叠加单病组盈亏（医保支付标准减去例均成本），将病组归入四象限：

	高收治占比	低收治占比
高盈余	核心病组：守，优化流程压成本，扩大盈利空间	潜力病组：扩病源，门诊筛查、社区转介引流
超支	问题病组：查成本、查是否高编/低编，重点整改	观察病组：控制收治或引导至下级医院

（四）需要回答的三个问题

• 科室CMI在全院排第几？是高难度科室还是流水科室？
• 收入靠前的病组和权重靠前的病组是否为同一批？若收入高但RW低，说明靠走量支撑，3.0切换后风险大。
• 是否存在"做一台亏一台"的病组长期占比偏高？需要在切换前完成成本核算和临床路径优化。

七、第五件事：各科室未开展病种分析

未开展病组 = 第一件事梳理的"应开展全集"减去第二件事提取的"实际开展集合"。对空白病组不能一刀切判定为"不做"，须分三类处理。

（一）分类处理原则

类别	判断标准	对策
该做没做（机会病组）	本科室专业域内、RW较高、区域同级医院已常规开展、本科室有人力设备基础	列入年度新技术新项目计划，半年内开展，承接上级转诊
不该做（疏解病组）	属于3.0版基层病种名单、RW低、例均费用低	主动下沉医联体或对口基层医院，不在三级医院压床日
做不了（能力空白）	需特殊资质（器官移植、高难度翻修、机器人手术等）、无设备、无重症支撑	明确不做，记录原因，避免后续考核"覆盖率低"时被动

（二）3.0版增量方向对照

对照以下3.0新增或调整方向，逐一检查本科室是否存在踩空：

• 机器人辅助手术单独成组：有机器人手术室的科室须确认历史病例能否重新归入高权重组。
• 高难度联合手术、单双侧手术细分：外科须重新核对联合手术病例的操作编码完整性。
• 新生儿、器官移植先期分组：相关科室确认病案首页特殊标识字段是否齐全。
• 小于6岁、大于等于70岁细分：儿科、老年科、神内神外、骨科须重估病例落组。
• 首批基层病种（DRG 31个、DIP 127个）：梳理本科室其中哪些属于应疏解至基层的常见病、多发病。